「下妻市アンテナショップ加工品等出荷希望申し込み用紙」 住 所
氏 名
連絡先 電話番 号
FA X 希望受注方法
(○で囲って ください)
電話 FA X
メール メールアドレス( )
出荷希望品目 希望小売価格 (円/単位)
出荷可能時期 ( 年 中 ・ 季 節 ・ 月)
出荷可能数量 備 考
※出荷希望品目が書ききれない場合は、複数の用紙をご利用下さい。 ○ 振込先
口座番 号
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